Formularz elektroniczny

Pola oznaczone "|" muszą zostać wypełnione


Dane Wnioskodawcy:
Nazwa Wnioskodawcy:
Ulica nr domu nr lokalu:
Kod pocztowy:
Miasto:
Dane osoby kontaktowej: Dane do korespondencji:
Imię:
Nazwisko:
Ulica nr domu nr lokalu:

Kod pocztowy:

Miasto:



Informacje dotyczące budynku, związanego z ninieszym wnioskiem:

Adres inwestycji (miasto, ulica nr):
Obręb:
Numer działki:
Numer księgi wieczystej:
Dane techniczne:
Centralne ogrzewanie [MW]:
Funkcja budynku:
Ciepła Woda Użytkowa średnia (zamówiona)* [MW]:
Kubatura [m^3]:
Ciepła Woda Użytkowa max [MW]:
Powierzchnia ogrzewanych pomieszczeń [m^2]:
Moc wentylacja [MW]:
Przewidywana liczba użytkowników:
Moc technologia [MW]:
Lokalizacja węzła (numer węzła):
Przewidywana moc chłodnicza [MW]:
Planowana data uruchomienia:
Czy źródło ciepła istnieje?
Moc obiektu należy określić z dokładnością do 0,0001 MW
Dodaj załączniki:
Dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z obiektów (bądź pełnomocnictwo):
Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny projektowanego obiektu + lokalizacja węzła:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych Dz. U. 2002r. Nr 101 poz. 926, ze zmianami
* - dla Łodzi, zamówiona moc dla potrzeb ciepłej wody użytkowej obliczana jest jako 55% mocy maksymalnej